Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych - cz. III Leczenie kamicy przewodowej, czasopisma, MP - techniki zabiegów chirurgicznych, ebook, pdf

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych - cz. III. Leczenie kamicy
przewodowej
dr hab. med. Andrzej Budzyński
z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej UJ w Krakowie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Karcz
Data utworzenia: 19.02.2009
Ostatnia modyfikacja: 18.12.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2008/06
ZESTAWIENIE SKRÓTÓW: ECPW - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, LC - laparoskopowa
cholecystektomia, PŻW - przewód żółciowy wspólny, USG - ultrasonografia
Najczęstszą postacią kamicy żółciowej jest kamica pęcherzykowa, której leczenie technikami małoinwazyjnymi
zostało omówione wcześniej (p. Cz. I. Laparoskopowa cholecystektomia w trybie planowym i Cz. II.
Laparoskopowa cholecystektomia ze wskazań doraźnych -
przyp. red.
). Wycięcie pęcherzyka żółciowego - czy to ze
wskazań planowych, czy doraźnych - nie rozwiązuje jednak wszystkich aspektów postępowania w przypadku
schorzeń z nią związanych. Osobne zagadnienie, którego kompleksowe rozwiązanie bywa pomijane, stanowi
leczenie kamicy dróg żółciowych, określanej także często mianem kamicy przewodowej. Może ona występować w
dwóch postaciach klinicznych: albo towarzysząc złogom w pęcherzyku, albo u chorych po cholecystektomii jako tak
zwana kamica resztkowa. U co dziesiątego chorego kwalifikowanego do wycięcia pęcherzyka żółciowego można
wykryć konkrementy w drogach żółciowych, przy czym jedynie u około połowy z nich występują objawy kliniczne. W
pozostałych przypadkach mówimy o tak zwanej klinicznie niemej kamicy przewodowej, kiedy to obecności złogów
w drogach żółciowych nie można podejrzewać na podstawie typowego zespołu objawów. Jej przedoperacyjne
wykrycie lub jednoznaczne wykluczenie możliwe jest jedynie przy zastosowaniu zaawansowanych metod
diagnostycznych, których użycie jest ograniczone czy to z uwagi na koszty i ograniczoną dostępność
(cholangiografia rezonansu magnetycznego - tzw. cholangio-MRI), czy też istotny odsetek powikłań (endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna - ECPW). Jeśli złogom w drogach żółciowych towarzyszą objawy, sytuacja taka
wymusza w pewien sposób leczenie. Natomiast w wielu ośrodkach kwalifikacja do cholecystektomii zakłada, że
"klinicznie niema" kamica przewodowa nie występuje. Takie podejście przesuwa problem wykrycia i leczenia do
czasu, gdy związane z nią dolegliwości pojawią się już po wycięciu pęcherzyka.
Leczenie kamicy przewodowej współistniejącej z kamicą pęcherzykową
Podczas kwalifikacji chorych do wycięcia pęcherzyka żółciowego niezwykle istotne jest przeprowadzenie
skrupulatnej diagnostyki w poszukiwaniu objawów sugerujących obecność kamicy przewodowej. Można je
podzielić na trzy kategorie:
dane z wywiadu i badania przedmiotowego: zażółcenie twardówek, powłok, ciemne zabarwienie moczu podczas
któregoś z przebytych ataków bólowych związanych z kamicą pęcherzykową lub przebycie ostrego
żółciopochodnego zapalenia trzustki.
badania obrazowe (głównie ultrasonografia [USG] jamy brzusznej) pozwalające wykazać bezpośrednie lub
pośrednie objawy przeszkody w drogach żółciowych; najczęściej stwierdza się poszerzenie głównej drogi
żółciowej lub cechy cholestazy wewnątrzwątrobowej, rzadziej można uwidocznić konkrement w drogach
żółciowych.
badania biochemiczne; podwyższenie stężenia bilirubiny w osoczu oraz aktywności enzymów świadczących o
cholestazie (fosfataza zasadowa, gamma-glutamylotranspeptydaza).
Ten zestaw badań umożliwia wykrycie pełno- oraz skąpoobjawowej kamicy przewodowej. Nie pozwala jednak na
pewne wykluczenie przypadków zupełnie bezobjawowych. Powzięte na podstawie tych danych podejrzenie kamicy
przewodowej powinno zmienić taktykę postępowania i spowodować kwalifikację chorego do którejś z metod
leczenia wymienionych w dalszej części zamiast do typowej laparoskopowej cholecystektomii (LC).
Wycięcie pęcherzyka żółciowego i eksploracja dróg żółciowych techniką klasyczną
Wycięcie pęcherzyka żółciowego i eksploracja dróg żółciowych techniką klasyczną to historycznie najstarsza z
metod jednoczasowego leczenia kamicy pęcherzykowej i przewodowej. Polega ona na usunięciu złogów z dróg
żółciowych poprzez nacięcie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), czyli choledochotomię, którą wykonuje się w
trakcie klasycznej cholecystektomii. Niemal powszechnie uważa się, że otwarcie PŻW podczas zabiegu
wykonywanego metodą otwartą wymaga pozostawienia w nim drenu "T", zwanego niekiedy od nazwiska jego
wynalazcy drenem Kehra. W okresie pooperacyjnym stanowi on niskociśnieniową drogę odpływu dla żółci, służy
także do wykonania cholangiografii śród- i pooperacyjnej mającej potwierdzić doszczętność usunięcia złogów z
dróg żółciowych i prawidłowy spływ środka cieniującego do dwunastnicy. Po stopniowym, czasowym zamykaniu
drenu "T" i wykazaniu braku patologii w drogach żółciowych w badaniu kontrastowym usuwa się go, zwykle nie
wcześniej niż w 10.-14. dobie po zabiegu. W przypadku klasycznej cholecystektomii nie wydłuża to znacząco
pobytu w szpitalu i postępowanie takie jest powszechnie przyjęte.
Wraz z wprowadzeniem technik małoinwazyjnych ten sposób jest coraz rzadziej wykorzystywany. Niekiedy decyzja
dotycząca zastosowania tej metody jest podyktowana względami organizacyjno-sprzętowymi. Wciąż jeszcze brak
dostępności bardziej nowoczesnych technik lub umiejętności posługiwania się nimi może wymusić na chirurgu
sięgnięcie po najstarszy, najbardziej sprawdzony i powszechnie znany klasyczny sposób postępowania. Jest on
także naturalną konsekwencją niepowodzenia technik małoinwazyjnych i wówczas można określić go mianem
konwersji.
Metoda sekwencyjna (ECPW + LC)
W Polsce i wielu innych krajach najpopularniejszym małoinwazyjnym sposobem leczenia kamicy przewodowej
współistniejącej z kamicą pęcherzykową jest tak zwana metoda sekwencyjna, będąca połączeniem endoskopii
giętkiej i laparoskopii. Każdego chorego, u którego istnieją najmniejsze objawy przeszkody w drogach żółciowych
na pierwszym etapie kwalifikuje się do ECPW. Z konieczności kwalifikacja taka musi mieć charakter wybiórczy, nie
można bowiem tego badania wykonywać u wszystkich chorych z kamicą pęcherzykową. Wynika to nie tylko ze
względów natury organizacyjno-ekonomicznej, ale przede wszystkim z istotnego odsetka powikłań tego badania.
Metoda sekwencyjna wymaga zatem bardzo precyzyjnej diagnostyki chorych kwalifikowanych do cholecystektomii.
Nawet jednak najściślejsze trzymanie się przyjętych kryteriów nie pozwala na rozpoznanie wszystkich przypadków
kamicy przewodowej. Zdarzają się bowiem złogi, które są całkowicie nieme i nie wywołują żadnych objawów
klinicznych, radiologicznych czy biochemicznych i te zostają przeoczone. Jeśli ECPW potwierdza kamicę
przewodową, wykonuje się endoskopową papillotomię i podejmuje próbę usunięcia złogów technikami
endoskopowymi, najczęściej przy użyciu koszyczka Dormia. Jako że ta strategia postępowania wykorzystywana
jest w przypadku kamicy przewodowej współistniejącej z pęcherzykową, chorzy ci wymagają na późniejszym
etapie operacyjnego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Sprawia to, że endoskopowego usuwania złogów z dróg
żółciowych dokonuje się głównie w przypadkach stosunkowo prostych, które nie nastręczają szczególnych
trudności technicznych, zaangażowania rzadko używanych, zaawansowanych technik czy też wielu sesji. Ma to na
celu ograniczenie ryzyka powikłań związanych z endoskopową papillotomią i usuwaniem złogów. Skuteczne
leczenie lub wykluczenie konkrementów w drogach żółciowych umożliwia wykonanie LC na kolejnym etapie. Jeśli
nie jest możliwe usunięcie złogów metodami endoskopowymi, chory kwalifikowany jest do operacyjnego leczenia
kamicy przewodowej techniką laparoskopową lub otwartą.
Znaczne rozpowszechnienie tej strategii postępowania w naszym kraju wynika po części z dość dobrej
dostępności ECPW. Metoda ta ma jednak pewne ograniczenia. Jednym z poważniejszych zarzutów jej stawianych
jest spory odsetek powikłań związanych z endoskopową częścią zabiegu, która niesie istotne zagrożenie
przedziurawieniem dwunastnicy, krwawieniem oraz ostrym zapaleniem trzustki. Względy ekonomiczne wydają się
odgrywać mniejszą rolę, jako że w naszym kraju zaawansowane zabiegi endoskopowe wykonywane są bardzo
często przez chirurgów. W związku z tym usuwanie złogów z dróg żółciowych i cholecystektomia przeprowadzane
są w jednym ośrodku, zwykle przez ten sam zespół specjalistów. Takie rozwiązanie sprawia, że metoda
sekwencyjna nie powoduje istotnego zwiększenia kosztów czy wydłużenia czasu leczenia. Jednakże w wielu
krajach, gdzie ECPW jest wykonywana przez gastroenterologów, a cholecystektomia przez chirurgów, problem ten
nabiera istotnego znaczenia, bowiem takie postępowanie wymaga zaangażowania dwóch różnych zespołów,
często w różnych szpitalach.
Inną wadą metody sekwencyjnej jest też ryzyko przeoczenia dość znacznego odsetka złogów na etapie kwalifikacji.
Sprawia to, że u niektórych spośród tych chorych konieczne jest leczenie kamicy przewodowej w okresie
późniejszym po cholecystektomii, gdy staną się one powodem dolegliwości. Jeśli nie uda się ich usunąć
technikami endoskopowymi, konieczna jest kolejna operacja, co stanowi istotną wadę metody sekwencyjnej.
Eksploracja dróg żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii
Podstawy eksploracji dróg żółciowych podczas LC opracowano we Francji. Wśród mechanizmów napędzających
jej rozwój nie można nie docenić tak względów ekonomicznych jak i ambicjonalnych, których efektem było dążenie,
by całe postępowanie terapeutyczne przeprowadzane było w jednym ośrodku, przez jeden zespół specjalistów. W
ogólnych założeniach zabieg przypomina klasyczną eksplorację dróg żółciowych, opracowano jednak metody
mające ograniczyć stosowanie drenu T. O ile bowiem po operacji tradycyjnej użycie go jedynie nieznacznie
wydłużało czas pobytu w szpitalu, to po zabiegach małoinwazyjnych czyni to już znaczącą różnicę. Stąd
opracowanie techniki eksploracji przez przewód pęcherzykowy oraz pierwotnego zszycia choledochotomii bez
drenażu T.
Ocena dróg żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii
Różnice poglądów dotyczących celowości wykonywania cholangiografii śródoperacyjnej podczas każdej
klasycznej cholecystektomii przez całe lata dzieliły chirurgów. Zdaniem zwolenników była to jedyna metoda
pozwalająca z niemal stuprocentową pewnością wykryć wszystkie, także klinicznie nieme złogi. Przeciwnicy tej
techniki uważali, że jej rzeczywista wydolność jest ograniczona, a przy tym nie niesie ona znaczących korzyści,
wydłużając czas zabiegu, narażając chorego i zespół operacyjny na działanie promieniowania jonizującego i
grożąc wystąpieniem reakcji na środki cieniujące. Według wyrażających to przekonanie chirurgów większość
"klinicznie istotnych złogów" (cokolwiek miałoby to oznaczać) można było wykryć, oceniając więzadło wątrobowo-
dwunastnicze dotykiem. Wprowadzenie LC, która praktycznie całkowicie wyparła zabiegi klasyczne, zakończyło
wszelkie spory. Cholangiografia śródoperacyjna jest podstawową metodą oceny dróg żółciowych podczas
zabiegów małoinwazyjnych, w trakcie których badanie dotykiem jest znacznie ograniczone. Jej wykonanie jest
stosunkowo proste technicznie. Badanie to jest możliwe do przeprowadzenia u 95% chorych i zwykle nie
powoduje znaczącego wydłużenia czasu zabiegu.
Najczęściej wykorzystywaną i najprostszą techniką jest wykonanie cholangiografii poprzez kaniulację przewodu
pęcherzykowego. Początkowe etapy zabiegu nie różnią się niczym od zwykłej LC. Po wyizolowaniu przewodu
pęcherzykowego i prawidłowej identyfikacji wszystkich tworów trójkąta Calota zakłada się na przewód pojedynczy
klips (w miarę możliwości wysoko, od strony pęcherzyka żółciowego). Ponieważ wykonanie cholangiografii
wymaga nacięcia wypreparowanej struktury w celu wprowadzenia cewnika, należy mieć pewność co do jej
charakteru. Wartość cholangiografii jako narzędzia pozwalającego poznać anatomię dróg żółciowych i przyczynić
się do zmniejszenia ryzyka ich uszkodzenia, jest często przeceniana. Jeśli bowiem niewłaściwe rozpoznano
wypreparowany przewód, to badanie kontrastowe wykaże to dopiero po jego zaklipsowaniu i nacięciu, czyli
de
facto
już po uszkodzeniu. Po jednoznacznym zidentyfikowaniu wypreparowanego przewodu pęcherzykowego i
zaklipsowaniu nacina się go tuż poniżej klipsa, tak by otworzyć światło na 1/3-1/2 obwodu.
Wprowadzenie cewnika przez mniejszy otwór bywa trudne, jeśli natomiast będzie on większy, istnieje istotne
ryzyko przerwania go całkowicie podczas prób kaniulacji. Istnieją różne typy cewników i narzędzi ułatwiających
wykonanie cholangiografii. Niezależnie od stosowanego modelu, przed wprowadzeniem cewnika do dróg
żółciowych należy koniecznie wypełnić go środkiem cieniującym, tak by nie było w nim powietrza, które może
powodować artefakty imitujące złogi w drogach żółciowych. Do wykonania cholangiografii najwygodniej jest użyć
specjalnych kleszczyków obejmujących szerokimi, płaskimi branżami wylot kanału, przez który wprowadza się
cewnik. Narzędzie to bardzo ułatwia manewrowanie cewnikiem i wprowadzanie go przez nacięcie. Ponieważ
przebieg przewodu pęcherzykowego bywa kręty, zmiana jego położenia i naprężenia przy użyciu narzędzia, którym
uchwycona jest kieszonka Hartmana, ułatwia kaniulację. Nie należy wprowadzać cewnika zbyt głęboko, do PŻW,
gdyż wówczas zakontrastowanie proksymalnej części dróg żółciowych może się okazać trudne. Najlepiej gdy jego
koniec znajduje się w przewodzie pęcherzykowym tuż ponad miejscem połączenia z przewodem wątrobowym
wspólnym. Wyciek środka cieniującego w pole operacyjne może utrudnić ocenę dróg żółciowych. Bardzo
pomocne jest użycie opisanego narzędzia. Po wprowadzeniu cewnika na odpowiednią głębokość jego branże
pozwalają uszczelnić miejsce nacięcia przewodu pęcherzykowego, tak by ograniczyć wyciek środka cieniującego
(ryc. 1).
Ryc. 1. Śródoperacyjna cholangiografia podczas LC - cewnik wprowadzony za pomocą specjalnego narzędzia
przez nacięcie w przewodzie pęcherzykowym
Innym sposobem jest delikatne założenie klipsa poniżej miejsca nacięcia, tak by docisnąć ścianki przewodu do
cewnika, ale by nie zamknąć jego światła. Podobnie jak podczas ECPW, konieczne jest użycie aparatu
rentgenowskiego umożliwiającego badanie w czasie rzeczywistym i dynamiczną ocenę wypełniania dróg
żółciowych środkiem cieniującym, który powinien być odpowiednio rozcieńczony, by nie przesłonić drobnych
złogów. Właściwa interpretacja uzyskanego cholangiogramu powinna obejmować ocenę szerokości i przebiegu
dróg żółciowych od części wewnątrzwątrobowej po brodawkę Vatera. Należy odnotować wszelkie ubytki
zakontrastowania oraz zwężenia. Nie mniej ważne jest potwierdzenie prawidłowego spływu środka cieniującego
do dwunastnicy (ryc. 2). Jeśli badanie nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego, po usunięciu cewnika
zakłada się na przewód pęcherzykowy dwa klipsy poniżej miejsca nacięcia i kontynuuje cholecystektomię.
Wykonanie cholangiografii tą techniką jest możliwe u 90-95% chorych. Przyczyną niepowodzenia są najczęściej
trudności w kaniulacji lub podawaniu środka cieniującego z powodu bardzo wąskiego lub niedrożnego przewodu
pęcherzykowego.
Ryc. 2. Prawidłowy cholangiogram - widoczne nieposzerzone drogi żółciowe bez ubytków zakontrastowania i
prawidłowy spływ środka cieniującego do dwunastnicy
Opisano także inną, rzadziej wykorzystywaną technikę cholangiografii, która w przypadku wątpliwości co do
anatomii może pozwolić na ocenę dróg żółciowych bez stwarzania ryzyka ich uszkodzenia. W badaniu tym środek
cieniujący podaje się poprzez nakłucie pęcherzyka żółciowego. Zwykle należy użyć znacznie większych objętości
kontrastu, a wypełniony nim pęcherzyk może przesłaniać drogi żółciowe, utrudniając interpretację
cholangiogramu.
Śródoperacyjna cholangiografia jest obecnie najczulszą i najłatwiej dostępną metodą wykrywania kamicy
przewodowej we wszystkich postaciach, także niewywołujących przedoperacyjnie żadnych objawów klinicznych. W
takim ujęciu metoda ta powinna być stosowana rutynowo podczas każdej LC. Takie wykorzystanie tego badania
na szeroką skalę mogłoby się przyczynić do zmniejszenia liczby późniejszych interwencji z powodu kamicy
resztkowej.
Niezwykle istotną wadą tej techniki, znacznie ograniczającą jej upowszechnienie, jest konieczność dysponowania
kosztowną aparaturą, a mianowicie stołem operacyjnym w pełni przeziernym dla promieniowania X oraz aparatem
do śródoperacyjnych badań rentgenowskich w czasie rzeczywistym (tzw. ramieniem C). Sporą uciążliwością dla
zespołu operującego jest narażenie na promieniowanie jonizujące i związana z tym konieczność stosowania
środków ochrony radiologicznej. Ryzyko reakcji uczuleniowej związanej z podaniem środka cieniującego jest
stosunkowo niewielkie.
Co więcej, nawet jeśli do niej dojdzie, zaintubowany i monitorowany chory jest dość dobrze zabezpieczony przed
najgroźniejszymi powikłaniami nawet jej najcięższej postaci - wstrząsu anafilaktycznego.
Istnieją także dwie inne metody śródoperacyjnego obrazowania dróg żółciowych. Odkąd pojawiły się na rynku
głowice umożliwiające wykonywanie śródoperacyjnej USG podczas operacji laparoskopowej, sporo pisze się o
możliwości wykorzystania tej techniki także do wykrywania kamicy przewodowej. Mimo dość entuzjastycznych
doniesień dokumentujących porównywalną z cholangiografią wydolność, jest ona rzadko stosowana. Być może
powodem jest dość trudna interpretacja obrazów USG wymagająca zaangażowania radiologa, jeśli chirurg nie
ma wystarczającego doświadczenia w tej dziedzinie. Ponadto metoda ta nie nadaje się - w razie wykrycia złogów -
do kontroli przebiegu ich usuwania. Ponieważ w tych przypadkach i tak należy sięgnąć po cholangiografię, wielu
chirurgów woli od razu zastosować tę technikę. Śródoperacyjna choledochoskopia to niezwykle przydatna i czuła
metoda oceny dróg żółciowych. Istotnym ograniczeniem jest cena i znaczna awaryjność dość delikatnych
endoskopów. Badanie to stanowi doskonały sposób oceny przebiegu usuwania złogów przez choledochotomię, a
także potwierdzenia jego doszczętności. Jako że średnica nawet najcieńszego choledochoskopu jest większa niż
cewnika do cholangiografii, wprowadzenie go przez przewód pęcherzykowy bywa trudniejsze i jest obarczone
większym ryzykiem niepowodzenia. Nawet jeśli się to powiedzie, to u niemal 1/3 chorych ocena proksymalnego
odcinka dróg żółciowych nie jest możliwa z uwagi na kąt, pod którym przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem
wątrobowym wspólnym, i położenie miejsca samego połączenia. W związku z tym choledochoskopia stosunkowo
rzadko bywa wykorzystywana jako badanie pierwszego wyboru mające potwierdzić bądź wykluczyć obecność
złogów w drogach żółciowych. Jest to natomiast świetna technika pozwalająca na usuwanie konkrementów pod
bezpośrednią kontrolą wzroku, zwłaszcza przez choledochotomię.
Ewakuacja złogów z dróg żółciowych przez przewód pęcherzykowy
Ewakuacja złogów z dróg żółciowych przez przewód pęcherzykowy praktycznie nie była stosowana w chirurgii
klasycznej. Opracowanie i rozwój tej techniki zostało zainspirowane dążeniem do ograniczenia używania w
chirurgii laparoskopowej drenu T. Zwykle czas hospitalizacji po niepowikłanej LC wynosi 24-48 godzin, a
zastosowanie drenu T wydłuża go do około 2 tygodni, to jest do czasu, aż wytworzy się wystarczająco mocny kanał
pozwalający na jego bezpieczne usunięcie. Z tego punktu widzenia konieczność drenażu dróg żółciowych po ich
eksploracji technikami małoinwazyjnymi może stanowić istotny problem. Jedną z prób ograniczenia stosowania
go jest usuwanie konkrementów przez przewód pęcherzykowy. Po skutecznej eksploracji zamyka się go klipsem,
bez drenażu dróg żółciowych, a dalszy przebieg zabiegu (i hospitalizacji) nie różnią się znacząco od typowej,
niepowikłanej LC.
Eksploracja dróg żółciowych przez przewód pęcherzykowy odbywa się prawie zawsze pod kontrolą cholangiografii.
Do wprowadzenia narzędzi wykorzystuje się ten sam dostęp, który używany jest do podawania środka
cieniującego. Po wyizolowaniu i zaciśnięciu przewodu pęcherzykowego jednym klipsem zakładanym od strony
pęcherzyka żółciowego nacina się go tuż poniżej na około 1/2 obwodu. Jeśli w cholangiografii stwierdzi się
obecność złogów w drogach żółciowych, można podjąć próbę usunięcia ich przez to samo nacięcie. Technika
eksploracji przez przewód pęcherzykowy jest skuteczna tylko w przypadku niewielkiej liczby złogów (zwykle nie
większej niż 3-4), stosunkowo niewielkich (mniejszych niż średnica przewodu pęcherzykowego) znajdujących się
w dystalnej części dróg żółciowych. Wydobycie złogów o średnicy nieco większej bywa możliwe po rozszerzeniu
przewodu pęcherzykowego za pomocą specjalnych poszerzadeł o wzrastających średnicach lub balonu. Do
usuwania konkrementów najczęściej wykorzystuje się koszyczek Dormia, taki sam jaki stosowany jest podczas
ECPW. Użycie cewnika Fogarty'ego (cewnik z balonem używany w chirurgii naczyniowej do embolektomii) jest
mniej skuteczne, a dodatkowo wiąże się z ryzykiem przesunięcia złogów powyżej ujścia przewodu
pęcherzykowego, gdzie stają się one niedostępne usunięciu tą drogą. Koszyczek Dormia zakłada się przez
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Podobne