[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych - cz. II. Laparoskopowa
cholecystektomia ze wskazań doraźnych
dr hab. med. Andrzej Budzyński
z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Karcz
Data utworzenia: 12.01.2009
Ostatnia modyfikacja: 15.01.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2008/05
W wielu publikacjach dla określenia miejsca laparoskopowej cholecystektomii (LC) we współczesnej chirurgii
używa się sformułowania "złoty standard". Nie ma wprawdzie jednoznacznej definicji tego pojęcia, jednak
intuicyjnie rozumie się pod nim uznanie danej metody za technikę z wyboru w większości, jeśli nie we wszystkich
przypadkach wymagających leczenia operacyjnego. Istotne jest też, by określana w ten sposób operacja miała
zalety przewyższające wyraźnie korzyści płynące z zastosowania innych metod. Jeśli zatem faktycznie przyjąć LC za
"złoty standard", oznacza to, że u każdego lub prawie każdego chorego wymagającego wycięcia pęcherzyka
żółciowego korzystniej będzie rozpocząć zabieg metodą laparoskopową. I rzeczywiście w piśmiennictwie jako
jedyne uznane przeciwwskazanie do tej operacji podaje siÄ™ przedoperacyjne rozpoznanie lub istotne podejrzenie
raka pęcherzyka żółciowego, a zatem jednej z najrzadszych chorób tego narządu. O ile wycięcie w trybie planowym
pęcherzyka o prawidłowej, niezmienionej ścianie w powszechnym odczuciu powinno być dokonane
laparoskopowo, o tyle operacje w trybie pilnym budzą pewne zastrzeżenia niektórych chirurgów. Niewątpliwie
zabiegi ze wskazań doraźnych są technicznie trudniejsze, wymagają większego doświadczenia, niosą ze sobą
większe ryzyko powikłań i częściej kończą się konwersją do operacji otwartej. Podobnie jak w przypadku innych
ostrych chorób nie bez znaczenia jest też ograniczona dostępność sprzętu i brak możliwości użycia go w
godzinach popołudniowych czy w dni wolne. Wprawdzie chorzy z powikłaniami kamicy pęcherzykowej przyjmowani
w ramach ostrego dyżuru dość rzadko wymagają leczenia operacyjnego w trybie nagłym, to jednak odroczenie
zabiegu zwiększa stopień trudności technicznej.
W piśmiennictwie dotyczącym tego zagadnienia pojawiał się pogląd, że LC wykonywana ze wskazań doraźnych
wiąże się z większym ryzykiem powikłań. Niewątpliwie jest ono wyraźnie większe niż w przypadku planowego
wycięcia cienkościennego pęcherzyka żółciowego, ale jest to równie prawdziwe także w odniesieniu do zabiegów
klasycznych. Obecnie coraz częściej cytuje się opinie, że dzięki wieloletniemu doświadczeniu dostęp
laparoskopowy u chorych z powikłaniami kamicy pęcherzykowej nie niesie znacząco większego ryzyka powikłań
niż dostęp tradycyjny. Biorąc pod uwagę to stanowisko, a przede wszystkim dobrze znane korzyści płynące z
zastosowania technik małoinwazyjnych coraz więcej zwolenników zyskuje pogląd, że LC powinna być
podstawową metodą postępowania również w tych stanach. Kwalifikacja do tego zabiegu powinna uwzględniać
znacznie większe niż podczas operacji planowych ryzyko konwersji. Wykonanie jej w odpowiednim momencie w
istotny sposób pozwala na znaczące zmniejszenie ryzyka powikłań.
Optymalny czas interwencji operacyjnej
Z punktu widzenia patologii do powikłań kamicy pęcherzykowej, które skutkują koniecznością przyjęcia chorego do
szpitala i leczenia w trybie doraźnym zalicza się następujące stany:
wodniak pęcherzyka żółciowego (
hydrops vesice felleae
);
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (
cholecystitis acuta
);
ropniak pęcherzyka żółciowego (
empyema vesice felleae
);
zapalenie tkanek okołopęcherzykowych lub ropień okołopęcherzykowy (
pericholecystitis, abscessus
pericholecysticus
).
Z klinicznego punktu widzenia zarówno spektrum objawów jak i leczenie tych stanów są bardzo zbliżone, stąd w
dalszych rozważaniach będą one omawiane wspólnie. Pominięto kamicę przewodową i jej powikłania, rozlane
zapalenie otrzewnej mające za punkt wyjścia zapalenie pęcherzyka żółciowego, a także niedrożność z zatkania
kamieniem żółciowym. Wystąpienie któregokolwiek ze stanów określanych dalej dla pewnego uproszczenia
wspólnym mianem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego stanowi jednoznaczne wskazanie do
cholecystektomii. Różnice zdań dotyczą natomiast głównie określenia optymalnego czasu podjęcia interwencji
operacyjnej, a niekiedy także sposobu wykonania zabiegu.
Najstarszym poglądem, wciąż jeszcze wyznawanym przez niektórych chirurgów, jest przekonanie o konieczności
odroczenia leczenia operacyjnego o kilka tygodni. Zgodnie z tÄ… opiniÄ… chorzy sÄ… leczeni zachowawczo, wypisywani
do domu po ustąpieniu ostrych objawów i przyjmowani ponownie do planowego leczenia operacyjnego. Tylko
osoby, u których - mimo prawidłowego leczenia - dolegliwości się nasilają, są operowane w trybie
przyspieszonym, zwykle kilka dni po przyjęciu do szpitala. Z jednej strony, zabieg odroczony o kilka tygodni,
wykonywany w warunkach planowych, u chorego bez cech stanu zapalnego jest znacznie Å‚atwiejszy, co stanowi
niewątpliwą zaletę tego sposobu postępowania. Ryzyko powikłań śródoperacyjnych w tej grupie chorych jest
również wyraźnie mniejsze. Z drugiej jednak strony, zabiegi wykonywane w przypadku braku odpowiedzi na
leczenie zachowawcze należą do najtrudniejszych. Kolejny minus omawianego podejścia stanowi istotne ryzyko
kolejnych ataków bólowych i powikłań kamicy pęcherzykowej w trakcie oczekiwania na planową operację. Nie bez
znaczenia jest także znaczne wydłużenie oczekiwania na zakończenie leczenia oraz wyraźnie wyższe koszty z tym
związane. Mając na względzie te wszystkie uwarunkowania, odchodzi się powoli od rzeczonego sposobu
postępowania. Upowszechnia się też pogląd, że powinno być ono zarezerwowane jedynie dla chorych z grupy
dużego ryzyka operacyjnego.
Nie przetrwała próby czasu koncepcja wykonywania cholecystektomii po kilku dniach leczenia zachowawczego i
ustąpieniu ostrych objawów. Zdaniem większości chirurgów jest to najgorszy czas na wykonanie zabiegu. Naciek
zapalny jest wtedy zorganizowany, niepodatny, znacznie utrudniający ocenę anatomii. Ten sposób leczenia został
praktycznie zaniechany.
Najwięcej zwolenników ma obecnie strategia polegająca na możliwie jak najszybszym wykonaniu zabiegu
wycięcia zapalnie zmienionego pęcherzyka żółciowego. Zazwyczaj nie ma wskazań, by operować w dniu przyjęcia,
zwłaszcza po południu czy nocą. Optymalny czas to pierwsza, a najpóźniej druga doba hospitalizacji. Jeśli
pozwalają na to inne względy (głównie organizacyjne, sprzętowe oraz stan ogólny chorego), najlepiej jest wykonać
cholecystektomię następnego dnia rano. Korzyści związane z tym sposobem postępowania wykraczają daleko
poza względy ekonomiczne (skrócenie czasu leczenia i pobytu w szpitalu, szybszy powrót do aktywności
zawodowe). Najistotniejsze wydaje się to, że wczesny zabieg okazuje się zwykle znacznie łatwiejszy technicznie,
mniejsze jest zatem także ryzyko powikłań.
Trudności operacyjne podczas cholecystektomii ze wskazań doraźnych
Naciek zapalny
O stopniu trudności technicznej LC wykonywanej ze wskazań doraźnych, ryzyku niepowodzenia, konwersji oraz
powikłań decyduje głównie obecność nacieku zapalnego. Bez wdawania się w omawianie podłoża
obserwowanych śródoperacyjnie zmian na poziomie komórkowym, ograniczono dalsze rozważania do
makroskopowego obrazu obserwowanych klinicznie postaci tej patologii. Naciek zapalny zmienia zasadniczo
właściwości operowanych tkanek. Z jednej strony, stają się one bardziej kruche, podatne na uszkodzenia.
Częściej dochodzi do przedziurawienia pęcherzyka, jak również uszkodzenia sąsiadujących tkanek, także objętych
naciekiem zapalnym. Z drugiej strony, ściany tych narządów są pogrubiałe, usztywnione, trudniejsze do
uchwycenia. Przekrwienie czynne, będące jedną z klasycznych cech stanu zapalnego zwiększa ryzyko
środoperacyjnego krwawienia. Naciek zapalny prowadzi do zatarcia granic pomiędzy poszczególnymi strukturami.
Znacznie trudniejsze jest odszukanie płaszczyzn anatomicznych, w obrębie których preparowanie jest
najbezpieczniejsze. Ponadto jeśli stanem zapalnym objęty jest narząd pokryty błoną surowiczą (otrzewną), szybko
dochodzi do wytworzenia zlepów i zrostów z sąsiadującymi strukturami. Długotrwały proces może doprowadzić
również do rozwoju przetok. Wszystko to znacznie utrudnia ocenę anatomii danego obszaru i pogarsza warunki
bezpiecznego preparowania tkanek.
Naturalny przebieg zapalenia pęcherzyka żółciowego i otaczających go narządów cechuje spora zmienność.
Bardzo istotnym czynnikiem jest czas. W początkowym okresie stan zapalny manifestuje się głównie w postaci
obrzęku, przekrwienia czy też nieznacznego pogrubienia ściany pęcherzyka. Zlepy i zrosty mają niewielką
wytrzymałość mechaniczną i są zwykle łatwe do rozdzielenia. Z czasem naciek zapalny ulega pewnej ewolucji.
Objęte nim tkanki stają się znacznie twardsze, spoiste. Są one również mocniej ze sobą związane, co znacznie
utrudnia ich rozdzielanie. Zrosty są bardziej zorganizowane i łączą sąsiadujące struktury z dużo większą siłą.
Preparowanie tkanek staje się wówczas znacznie trudniejsze, a niekiedy niemożliwe do wykonania w bezpieczny
sposób. Przedstawiony pokrótce naturalny przebieg zapalenia stanowi główne uzasadnienie możliwie wczesnej
interwencji.
Zrosty i zlepy
Zdolność do tworzenia zrostów to naturalny mechanizm obronny otrzewnej w reakcji na toczący się w jej obrębie
stan zapalny. Ich zadaniem jest ograniczenie rozprzestrzeniania się procesu na szersze obszary i zamknięcie go w
możliwie ograniczonej przestrzeni. Mechanizm ten w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego jest bardzo
skuteczny. Między innymi właśnie dzięki niemu leczenie zachowawcze jest skuteczne u znaczącego odsetka
chorych. Niekiedy mechanizm ten umożliwia nawet samoistne wyleczenie bez jakiejkolwiek ingerencji.
Równocześnie jednak zrosty zwykle znacznie utrudniają zabieg operacyjny. Często jest nimi pokryty cały pęcherzyk
i odsłonięcie go może się okazać trudne. Właściwości fizyczne i charakter tych zrostów różnią się znacznie od
zrostów spotykanych w okresie odległym po przebytych laparotomiach. We wczesnej fazie zapalenia siła wiążąca
tkanki jest niewielka i niekiedy bywają one określane mianem zlepów. Rozdzielenie ich nie jest zwykle trudne.
Jedyny problem to większa kruchość objętych naciekiem zapalnym struktur i bardziej nasilone krwawienie z
przekrwionych, obrzękniętych tkanek. W późniejszym okresie zrosty stają się coraz bardziej skonsolidowane,
twarde, mniej podatne. Jak już wspomniano, rozdzielenie ich może nastręczać sporych trudności. W przypadku
bardzo rozległych zrostów - niezależnie od tego, w jakim okresie od rozpoczęcia choroby wykonywany jest zabieg -
preparowanie ich najbezpieczniej jest rozpocząć w okolicy dna pęcherzyka, tak by po odsłonięciu można było je w
pewny sposób uchwycić (ryc. 1).
Ryc. 1. Zrosty zapalnie zmienionego pęcherzyka żółciowego z siecią
Polecanym sposobem rozdzielania zrostów u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest
preparowanie na tępo. W takim przypadku mamy do dyspozycji wiele narzędzi i różnych technik. Bardzo dobrym i
uniwersalnym narzędziem świetnie nadającym się do tego celu jest dyssektor. Można nim chwytać fragmenty
tkanek i - rozciągając w przeciwnych kierunkach - rozdzielać zrosty. Bardzo bezpiecznym sposobem jest
preparowanie poprzez rozwieranie branż narzędzia dociśniętego do zrostu, a następnie stopniowe wycofywanie
go. Naklejoną na pęcherzyk sieć można również zsunąć zamkniętym narzędziem. Dyssektor pozwala także na
zastosowanie jednobiegunowej elektrokoagulacji. Można jej użyć do przecięcia uchwyconego nim fragmentu
zrostu, można także tamować krwawienie z rozdzielonych powierzchni. W trakcie preparowania zrośniętych struktur
rzadko dochodzi do masywnego krwawienia. Częściej obserwuje się uporczywe sączenie z całej powierzchni
rozdzielonych tkanek. Gromadząca się krew - pokrywając preparowane struktury - szybko przesłania je,
uniemożliwiając bezpieczne kontynuowanie zabiegu. W takiej sytuacji nieocenioną rolę odgrywa instrument
pozwalający na rozdzielanie na tępo zrostów i oczyszczanie na bieżąco pola operacyjnego, czyli końcówka aparatu
ssąco-płuczącego. Jednym narzędziem chwyta się wówczas ścianę pęcherzyka i mocno pociąga, zsuwając
powoli przyrośnięte tkanki, odsysając i jednocześnie spłukując gromadzącą się krew. Szczególną ostrożność
należy zachować podczas rozdzielania zrostów pomiędzy pęcherzykiem a dwunastnicą czy zagięciem wątrobowym
okrężnicy. Dotyczy to zwłaszcza okolicy szyi pęcherzyka i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W przypadku
długotrwałego procesu zapalnego wytrzymałość mechaniczna zrostu może być większa niż otaczających tkanek. W
takiej sytuacji odnalezienie najdogodniejszej płaszczyzny, w której preparowanie jest najbezpieczniejsze, bywa
niemożliwe. Znacznie łatwiej wówczas o nasilone krwawienie czy też przypadkowe uszkodzenie zrośniętych
struktur. Przedziurawienie przewodu pokarmowego w obrębie zrostu ze ścianą pęcherzyka stanowi najczęściej
wskazanie do konwersji. Wprawdzie zaopatrzenie otworu perforacyjnego metodÄ… laparoskopowÄ… stosunkowo
często wydaje się technicznie możliwe, jednak dość istotne ryzyko rozejścia się linii szwów sprawia, że większość
chirurgów wybiera w takiej sytuacji pewniejszą i sprawdzoną technikę otwartą.
Przetoki
Niekiedy długotrwały proces zapalny, a zwłaszcza powtarzające się epizody ostrego zapalenia, prowadzą do
powstania przetoki w obrębie zrostu między pęcherzykiem a naklejoną na niego dwunastnicą lub - rzadziej -
prawym zgięciem okrężnicy (ryc. 2).
Ryc. 2. Przetoka pęcherzykowo-poprzecznicza
Pęcherzyk jest wówczas zwykle niewielki, obkurczony, częściowo lub całkowicie opróżniony z żółci i złogów. Jego
ściana jest najczęściej zwłókniała, a przy próbie oddzielenia zrostów następuje przedziurawienie bądź pęcherzyka,
bądź przewodu pokarmowego. Wykonanie operacji laparoskopowej w tych okolicznościach jest bardzo trudne i
rzadko udaje się tego dokonać bezpiecznie. Jest to możliwe jedynie wówczas, gdy przetoka łączy pęcherzyk z
przewodem pokarmowym z dala od szyi, na przykład w okolicy dna. W takich przypadkach można niekiedy
bezpiecznie wypreparować kanał przetoki ze wszystkich stron, bez otwarcia go. Po wyizolowaniu w ten sposób
przetokę można przeciąć staplerem tnąco-szyjącym typu Endo-GIA. Jeśli uda się tego dokonać bezpiecznie,
można kontynuować cholecystektomię techniką laparoskopową. Naciek ściany pęcherzyka żółciowego Zmieniona
zapalnie ściana pęcherzyka żółciowego jest pogrubiała, twarda, a jednocześnie bardziej podatna na uszkodzenia i
krucha. Uchwycenie jej za pomocą najczęściej stosowanych atraumatycznych narzędzi bywa trudne, niekiedy
nawet niemożliwe. Często fragment ściany wysuwa się spomiędzy chwytających go branż narzędzia (ryc. 3).
Ryc. 3. Pogrubiała, nacieczona zapalnie ściana pęcherzyka żółciowego
Tym bardziej że podczas preparowania tkanek w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zwykle
konieczne okazuje się użycie znacznie większej siły. Można - dla pewniejszego uchwycenia ściany - posłużyć się
specjalnymi narzędziami, zaopatrzonymi w ostre zęby. Rzeczywiście, preparowane nawet przy użyciu dużej siły,
tkanki rzadziej wysuwają się spomiędzy branż, ale za to znacznie częściej dochodzi do ich rozerwania i
przypadkowego otwarcia światła pęcherzyka. Narzędzi tych można używać do chwytania tylko tych struktur i tkanek,
które mają zostać usunięte.
Uchwycenie ściany pęcherzyka jest szczególnie trudne u chorych z jego wodniakiem (
hydrops vesicae felleae
).
Może to być spowodowane opisanym pogrubieniem ściany, ale znacznie istotniejsze jest jej napięcie przez płyn
wypełniający pęcherzyk pod znacznym ciśnieniem. Opróżnienie go, choćby tylko częściowe, pozwala często
pewnie uchwycić ścianę nawet zwykłymi narzędziami. Do usunięcia z pęcherzyka wypełniającej go żółci używa się
specjalnych igieł wprowadzanych przez trokary. Nakłucia powinno się dokonywać możliwie daleko od szyi, w
miejscu w którym powsta ły otwór może zostać łatwo zamknięty poprzez uchwycenie jednym z narzędzi (ryc. 4).
Ryc. 4. Wodniak pęcherzyka żółciowego (
hydrops vesicae felleae
); opróżnianie pęcherzyka za pomocą igły
ogniska martwicy
Niekiedy proces zapalny prowadzi do zmian martwiczych w ścianie pęcherzyka żółciowego. Jest ona wówczas
bardzo krucha i podatna na uszkodzenia (ryc. 5). Chwytanie jej nawet delikatnymi, atraumatycznymi narzędziami
prawie zawsze skutkuje jej rozerwaniem. Jeśli zmiany martwicze obejmują dno lub trzon pęcherzyka, często
możliwe bywa bezpieczne kontynuowanie operacji metodą laparoskopową. Preparowanie powoli i delikatnie, bez
użycia nadmiernej siły, pozwala wyosobnić pęcherzyk z otaczających tkanek. Jeśli natomiast zmiany martwicze
obejmują okolicę szyi i przewodu pęcherzykowego, to jedynym bezpiecznym sposobem kontynuowania zabiegu
jest konwersja do metody otwartej.
Ryc. 5. Martwica ściany pęcherzyka żółciowego
Przedziurawienie ściany pęcherzyka
Do przedziurawienia pęcherzyka żółciowego może dojść podczas każdej cholecystektomii, zarówno wykonywanej
ze wskazań planowych, jak i nagłych. Perforacja ściany, która nie jest pogrubiała czy nacieczona zapalnie, jest
najczęściej wynikiem błędu technicznego, braku należytej uwagi, użycia nadmiernej siły lub też niezbyt ostrożnego
preparowania tkanek. Jeśli pęcherzyk objęty jest naciekiem zapalnym, to do wszystkich tych czynników dochodzi
jeszcze większa kruchość ściany, konieczność użycia większej siły dla rozdzielenia połączonych
skonsolidowanym, twardym zrostem struktur, trudności w odnalezieniu w obrębie nacieku właściwej warstwy,
stosowanie narzędzi o ostrych, a nie atraumatycznych branżach, czy wreszcie zmiany martwicze samej ściany.
Niezależnie od przyczyn, przedziurawienie ściany pęcherzyka jest znacznie częstsze podczas operacji doraźnych.
W przypadku perforacji ściany cienkościennego pęcherzyka w pole operacyjne wylewa się jedynie "czysta" żółć lub
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

gackt-camui.opx.pl