[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych - cz. I. Laparoskopowa
cholecystektomia w trybie planowym
dr med. Andrzej Budzyński
z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej UJ w Krakowie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Karcz
Data utworzenia: 02.10.2008
Ostatnia modyfikacja: 12.01.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2008/04
Powszechnie uważa się, że laparoskopowa cholecystektomia (LC), wykonana w roku 1987 przez francuskiego
chirurga i ginekologa Philippe'a Moureta, zainicjowała wprowadzenie i szybki rozwój technik małoinwazyjnych w
chirurgii jamy brzusznej. Niekiedy - opisując to wydarzenie - używa się tak górnolotnie brzmiących określeń jak "nowa
epoka", "era", "kamień milowy", "rewolucja". Rzeczywiście, mimo że zabiegi laparoskopowe były przeprowadzane
dużo wcześniej, nie wzbudziły istotnego zainteresowania w świecie chirurgicznym. Znalazły one swoje miejsce w
ginekologii i właśnie ginekolodzy są autorami pierwszych operacji, również spoza reprezentowanej przez nich
specjalności. Jednak ani pierwsza laparoskopowa apendektomia, wykonana przez Kurta Semma w roku 1982, ani
zabiegi wycięcia właśnie pęcherzyka żółciowego, które przeprowadzał także niemiecki chirurg Erich Muhe już w
połowie lat 80. XX stulecia, nie spotkały się ze znaczącym odzewem. Co zatem było powodem, że właśnie operacji
wykonanej przez Moureta przypisuje się tak istotną rolę? Wydaje się, że najważniejsze było dobre opracowanie
wyników i rzetelne przedstawienie na szerokim forum korzyści z wykonania nowym sposobem jednego z
najczęstszych zabiegów w chirurgii jamy brzusznej. Nie mniej istotne było stworzenie pewnego standardu techniki
operacyjnej z zastosowaniem kilku trokarów o osiach krzyżujących się pod dogodnym kątem, który to schemat mógł
zostać stosunkowo łatwo powtórzony w innych szpitalach. Po publikacji zespołu chirurgów francuskich
prezentujących swoje wstępne doświadczenia w zakresie LC w roku 1989 proponowana przez nich procedura
bardzo szybko trafiła do licznych szpitali na całym świecie. Pierwszym polskim chirurgiem, który w naszym kraju
wykonał w roku 1991 LC był prof. Marek Krawczyk.
Bez wątpienia wycięcie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą operacją laparoskopową. Praktycznie nie ma
obecnie oddziału chirurgicznego, który nie dysponowałby możliwością przeprowadzenia tego zabiegu. Tak znaczne
rozpowszechnienie sprawia, że powstało wiele odmian i modyfikacji odzwierciedlających indywidualne preferencje i
poglądy czy też dostosowanych do własnych możliwości sprzętowych i umiejętności. W większości wypadków
różnice te sprowadzają się do miejsc wkłucia trokarów, ustawienia zespołu operacyjnego, operowania przy użyciu
obu rąk bądź jednoręcznego, czy też rodzaju narzędzi stosowanych podczas preparowania tkanek. Wydaje się, że w
znacznie mniejszym stopniu dotyczą one samego przebiegu operacji wycinania pęcherzyka żółciowego.
W początkowym okresie doświadczeń używano nazw "szkoła (bądź metoda) francuska" i "amerykańska". W tej
pierwszej operator - stojąc między nogami chorego - posługiwał się dwoma narzędziami trzymanymi w obu rękach,
w drugiej zaś stał po lewej stronie chorego, używając jednego lub dwu narzędzi. Obecnie rozmaitych odmian i
modyfikacji jest znacznie więcej, a stosowane dawniej określenia nie przetrwały próby czasu i już praktycznie nie są
stosowane.
Technika operacyjna
rzedstawiony opis techniki operacyjnej opiera się na 16-letnim doświadczeniu zespołu, który wykonał ponad 10 000
zabiegów. Mimo to należy go traktować jako pewną propozycję. Wraz z nabieraniem doświadczenia zwykle pojawiają
się przemyślenia i modyfikacje pozwalające na lepsze dostosowanie tej techniki operacyjnej do własnych
możliwości i ograniczeń. Ewolucja proponowanych rozwiązań także była dość długa. Wypracowana metoda ma z
jednej strony ułatwić operację i uczynić ją możliwe najbardziej uniwersalną, z drugiej - zwrócić uwagę na główne
zagrożenia związane z przebiegiem samego zabiegu. Podczas LC chory leży w pozycji na wznak z odwiedzionymi
udami. W proponowanej technice operator stoi po jego lewej stronie, na wysokości brzucha, a pierwszy z
asystujących mu chirurgów - pomiędzy nogami chorego. Zabieg z powodzeniem mogą wykonywać dwie osoby. Jeśli
zespół jest trzyosobowy, wówczas drugi z asystujących chirurgów stoi na wysokości uda lub biodra po prawej stronie
chorego (ryc. 1).
Ryc. 1. Ułożenie chorego i ustawienie zespołu operacyjnego
Aby wytworzyć odmę otrzewnową, wykonuje się - nieco poniżej pępka lub w samym pępku - łukowate nacięcie o
długości około 2-2,5 cm. Często z uwagi na wielkość preparatu operacyjnego, a zwłaszcza konkrementów,
konieczne jest poszerzenie tej rany pod koniec zabiegu. Cholecystektomia laparoskopowa jest obwiniana o duży
odsetek przepuklin pępkowych. Niekiedy jest to wynikiem niezbyt starannego zszycia powłok lub zropienia rany w
pępku. Nie są to jednak jedyne powody. Objawowa przepuklina w okolicy blizny w pępku może być spowodowana
nierozpoznaniem niewielkiej przepukliny pępkowej obecnej jeszcze przed zabiegiem. Taka przepuklina lub jedynie
sam ubytek w powięzi mogą nie dawać żadnych dolegliwości, bywają też - zwłaszcza u osób otyłych - przeoczone
podczas badania fizykalnego. Jeśli trokar pępkowy zostanie wprowadzony tuż obok, a nie przez istniejący już otwór,
powstaje kolejny ubytek w powięzi. Często pod koniec zabiegu zaopatrzony poprawnie zostanie tylko jeden z nich, a
wówczas mocno zaciągnięte szwy powięziowe - osłabiając to miejsce - mogą doprowadzić do wystąpienia obok
pełnoobjawowej przepukliny.
Dyskusja nad celowością wykonywania odmy metodą otwartą u wszystkich chorych dzieli chirurgów od lat i nic nie
wskazuje na to, by mógł w tej sprawie zostać osiągnięty konsensus. Bez wątpienia warto przyjąć jako zasadę
stosowanie tej techniki u chorych po przebytych laparotomiach lub w razie braku pewności co do bezpieczeństwa
wkłucia igły Veressa. Niezależnie od tego jaka metoda zostanie wybrana, poprzez nacięcie w pępku wprowadza się
trokar, przez który będzie zakładany laparoskop. Powinien on mieć średnicę co najmniej 10 mm, dopasowaną do
najczęściej stosowanych torów wizyjnych. Często jednak, licząc się z koniecznością wydobycia dość dużego
preparatu operacyjnego, od razu wprowadza się trokar o średnicy 12-18 mm. Inną możliwością jest założenie trokaru
10 mm na początku zabiegu i wymiana na większy na etapie usuwania pęcherzyka.
Po wprowadzeniu pierwszego z trokarów zakłada się laparoskop i ocenia okolicę tuż pod nim, upewniając się, czy
nie doszło do uszkodzenia przewodu pokarmowego lub dużych naczyń. Rodzaj toru wizyjnego używanego podczas
LC bywa przedmiotem dyskusji. Istnieją zwolennicy stosowania wyłącznie laparoskopu z optyką skierowaną na
wprost (0°). Uchodzi on za wygodniejszy w obsłudze. Rzeczywiście, brak wprawy w posługiwaniu się laparoskopem
skośnym (30°) może mniej doświadczonemu chirurgowi sprawiać pewną trudność. Niewątpliwie większość
pęcherzyków można z powodzeniem usunąć, posługując się prostym laparoskopem. Istnieją jednak sytuacje, w
których skośna optyka okazuje się nieoceniona, na przykład u chorych otyłych, u których przerośnięta tłuszczem sieć
przesłania dostęp do okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Laparoskop z optyką o kącie 30° daje obraz
nieco bardziej "z góry", pozwalając lepiej uwidocznić tę okolicę. Także w razie wątpliwości co do przebiegu tworów tak
zwanego trójkąta Calota użycie skośnego laparoskopu może być niezwykle pomocne. Umożliwia on obejrzenie pola
operacyjnego pod różnymi kątami - dzięki niemu odsłania się bowiem szczegóły niedostępne dla optyki prostej.
Mimo że posługiwanie się skośnymi laparoskopami wymaga pewnej wprawy i doświadczenia, są one znacznie
bardziej uniwersalne. Warto poświęcić czas na nauczenie się ich obsługi i stosować je podczas każdej operacji (ryc.
2).
Ryc. 2. Użycie skośnego laparoskopu podczas operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego
Po wytworzeniu odmy otrzewnowej i założeniu laparoskopu kolejne trokary wprowadza się pod kontrolą wzroku. W
proponowanej technice używa się 3 lub 4 trokarów (wraz z trokarem pępkowym). Jako drugi zakłada się główny
trokar roboczy o średnicy 10 mm dostosowanej do wprowadzanych przez niego narzędzi, zwłaszcza klipsownicy oraz
- na etapie usuwania pęcherzyka - laparoskopu. Wkłuwa się go tuż pod wyrostkiem mieczykowatym, nieco na prawo
od niego, tak by możliwe było swobodne poruszanie narzędziami. Niekiedy w tym miejscu biegną naczynia
nabrzuszne górne, stanowiące przedłużenie naczyń piersiowych wewnętrznych. Ich uszkodzenie może być źródłem
intensywnego, trudnego do opanowania krwawienia. Można prześledzić przebieg tych naczyń, podświetlając powłoki
za pomocą laparoskopu od strony jamy otrzewnej i tak zaplanować nacięcie skóry, by je bezpiecznie ominąć.
Przebieg wprowadzania trokaru obserwuje się od wewnątrz za pomocą laparoskopu. Powinien on przebić powłoki
nieco na prawo od przyczepu więzadła sierpowatego wątroby do przedniej ściany brzucha lub poprzez więzadło tuż
przy powłokach. Zabieg może utrudnić za niskie wprowadzenie tego trokaru, gdyż wówczas główne narzędzie
robocze będzie się układało pod niezbyt dogodnym kątem w stosunku do pola operacyjnego. Kolejny trokar o
średnicy 5 mm wprowadza się pod prawym łukiem żebrowym, mniej więcej na wysokości dna pęcherzyka
żółciowego. Jego położenie zależy od wielu czynników; jeśli wprowadzanym przez niego narzędziem będzie się
posługiwał operator (technika dwuręczna), wygodniej gdy zakładany jest on nieco wyżej, jeśli asysta - nieco niżej.
Należy zwrócić uwagę, by trokar ten znajdował się do boku od linii łączącej pępek i okolicę szyi pęcherzyka, poza osią
laparoskopu, aby uniknąć konfliktu między tymi dwoma instrumentami. Poprzez ten trokar wprowadzane jest
narzędzie służące do przytrzymywania okolicy szyi pęcherzyka żółciowego na początkowych etapach zabiegu.
W wielu przypadkach do wykonania LC wystarczą trzy trokary. Czwarty trokar, o średnicy 5 mm, może się okazać
konieczny w przypadku trudnej technicznie cholecystektomii, na przykład u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka
żółciowego. Bardzo często chirurdzy używają go jednak rutynowo w każdym przypadku, co znacznie ułatwia operację.
Zwykle wkłuwany jest on nieco poniżej poprzedniego i do boku od niego. Wprowadzanym przez niego narzędziem
chwyta się dno pęcherzyka i odciąga ku górze (ryc. 3).
Ryc. 3. Rozmieszczenie trokarów podczas operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową
Istnieje wiele wariantów ustawienia zespołu operacyjnego i użycia narzędzi przez poszczególnych jego członków.
Nadal bardzo popularna jest metoda jednoręczna, w której operator posługuje się tylko jednym narzędziem
wkładanym przez główny trokar operacyjny o średnicy 10 mm, umieszczony pod wyrostkiem mieczykowatym.
Asystujący mu chirurg stojący między nogami chorego trzyma w prawej ręce laparoskop, w lewej zaś narzędzie
wprowadzane przez trokar o średnicy 5 mm znajdujący się wyżej i przyśrodkowo. Drugi z asystujących mu chirurgów -
stojący po prawej stronie chorego na wysokości jego nóg - posługuje się narzędziem wkładanym przez ostatni z
trokarów (o średnicy 5 mm), znajdujący się pod prawym łukiem żebrowym. Mimo że technika ta nosi znamiona
pozornej prostoty i cieszy się dużą popularnością, nie jest szczególnie warta polecenia. Jednym z ograniczeń jest
konieczność wykonywania zabiegów przez trzech chirurgów, w tym dwóch posiadających doświadczenie w
posługiwaniu się techniką laparoskopową. Ażeby taka operacja przebiegała sprawnie, zespół operacyjny musi być
bardzo zgrany, w przeciwnym razie mogą się pojawić trudności w przekazaniu intencji co do roli, jaką ma spełniać
narzędzie trzymane przez asystę. Ponadto operator - posługując się tylko jedną ręką i jednym narzędziem - nie
rozwija umiejętności operacji dwuręcznej niezbędnych przy wykonywaniu trudniejszych i rozleglejszych zabiegów (ryc.
4A).
Polecana tu technika - określona jako dwuręczna - opiera się na założeniu, że operator podczas LC posługuje się
dwoma narzędziami trzymanymi w obu rękach. Chociaż wydaje się to trudniejsze, do takiego właśnie sposobu
przeprowadzania tej operacji będą się odnosiły dalsze opisy. Posługując się techniką dwuręczną, operator może
wykonywać zabiegi w asyście mniej doświadczonego lub szkolącego się chirurga. Umożliwia ona również
opanowanie warsztatu pozwalającego wykonywać rozleglejsze bądź trudniejsze zabiegi. Jeśli operator posługuje się
dwiema rękami, wówczas w prawej trzyma narzędzia wprowadzane przez trokar o średnicy 10 mm umieszczony pod
wyrostkiem mieczykowatym; kolejno dyssektor, klipsownicę, nożyczki, elektrodę haczykową. Lewą ręką porusza
narzędziem wprowadzanym przez trokar o średnicy 5 mm umieszczony pod prawym łukiem żebrowym służącym do
podtrzymywania okolicy szyi pęcherzyka. Asystujący mu chirurg stojący między nogami chorego trzyma w prawej ręce
laparoskop i jeśli zabieg wykonują dwie osoby, to w lewej - narzędzie służące do chwytania za dno pęcherzyka
żółciowego wprowadzane przez drugi z trokarów znajdujących się pod prawym łukiem żebrowym. Jeżeli natomiast
zabieg wykonują trzy osoby, zwykle chirurg stojący pomiędzy nogami chorego trzyma prawą ręką laparoskop, lewą
rękę ma wówczas wolną, co pozwala na sprawniejszą obsługę skośnej optyki. Drugi z asystujących chirurgów
trzyma tylko narzędzie służące do chwytania za dno pęcherzyka (ryc. 4B, C).
Ryc. 4. Posługiwanie się narzędziami wprowadzanymi przez trokary: A - technika jednoręczna. B - technika
dwuręczna (zabieg wykonywany przez dwóch chirurgów). C - technika dwuręczna (zabieg wykonywany przez
trzech chirurgów)
Warunkiem bezpiecznie wykonanej LC jest dobre uwidocznienie okolicy szyi pęcherzyka, więzadła wątrobowo-
dwunastniczego i wnęki wątroby. Wykorzystując w tym celu grawitację, która jest najbezpieczniejszym sposobem
retrakcji tkanek, stół operacyjny przechyla się tak, by opuścić nogi chorego. Jeśli to nie wystarcza, można jeszcze
dodatkowo obrócić go wzdłuż osi długiej, unosząc prawy bok chorego. Na początku zabiegu operator zsuwa w dół i
na lewą stronę sieć i prawe zagięcie okrężnicy, przemieszczając je poza pole operacyjne. Manewr ten uwidacznia
dno pęcherzyka, wystające spod wolnego brzegu wątroby, na granicy prawego i lewego płata, jeżeli nie było ono
widoczne od początku zabiegu. Narzędzia wprowadzane przez 5 mm trokary służą do uniesienia i podtrzymywania
pęcherzyka żółciowego w takiej pozycji, by umożliwić dobre uwidocznienie okolicy jego szyi, przewodu
pęcherzykowego oraz więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

gackt-camui.opx.pl