Chirurgia przewodu pokarmowego 3 Prof Bielecki AML,, ebook, pdf

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- choroba Leśniowskiego-Crohna
Prof. dr n. med. Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej CMKP
w Warszawie
-
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
/colitis ulcerosa/
-
zapalenia niesklasyfikowane (do 15%)
1
2
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Choroba Crohna
Częstość występowania
1904r - Leśniowski – pierwszy opis
1932r – Crohn, Ginzberg, Oppenheimer
zmiana w jelicie
1954r – Pugh – jelito grube
1969r – Madden - przełyk
1970r – Fielding – żołądek i XII-ca
1972r – Croft, Wilkinson – jama ustna
Choroba Crohna : 5,6 / 100.000
Colitis ulcerosa : 10,4 / 100.000
Szczyt zachorowań 2-4 dekada życia
3
4
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- objawy kliniczne
Nieswoiste choroby zapalne jelit –
objawy kliniczne :
z
Choroba Crohna
- biegunki
- bóle brzucha, gorączka
- zmiany okołoodbytnicze
/szczeliny, przetoki,
zwężenie odbytu/ - 40%
- pod/niedrożność
- guz/ropień w brzuchu
- przetoki wewnętrzne i
zewnętrzne
z
Colitis ulcerosa
- biegunki /często z domie-
szką krwi, ropy i śluzu/
- bóle brzucha, gorączka
- objawy poza przewodem
pokarmowym: ZZSK,
zapalenie stawów,
zapalenie tęczówki,
cholangitis sclerosans,
rumień guzowaty i in.
z
Choroba Crohna :
-najczęściej okolica
krętniczo-kątnicza
-zajęcie odbytnicy u 50%
-owrzodzenia linijne
„kocie łby”
-megacolon tox.-20-30%
-ca.- rzadko
z
Colitis ulcerosa :
-
lewa połowa
okrężnicy
-
prawie zawsze
-
nieregularne, polipy
rzekome
-
70-80% wszystkich
-
po 10 l.- 0,7% rocznie
5
6
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- leczenie zachowawcze
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- leczenie zachowawcze
z
Choroba Crohna
-
Sterydy – najbardziej efektywne w ostrej fazie
choroby (Budesonid)
-
5-ASA – najczęściej stosowane w podtrzymaniu
remisji (Pentasa, Salofalk, Colitan)
-
Metronidazol / Ciprofloxacyna
-
AZA / 6-MP lub MTX
-
P-ciała monoklonalne p-TNF
α
(Infliximab)
z
Colitis ulcerosa
-
postaćłagodna, odcinkowa :
-
miejscowo sterydy i/lub 5-ASA
-
postaćśrednia, zmiany rozległe :
-
doustnie sterydy i/lub 5-ASA + terapia miejscowa
-
postać ciężka, zmiany rozległe :
-
sterydy doustnie lub dożylnie, Cyklosporyna A,
Tacrolimus
7
8
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- wskazania do leczenia chirurgicznego
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- leczenie chirurgiczne
z
Choroba Crohna
-oporność na leczenie
zachowawcze
- przetoki
- zaburzenia drożności
przewodu pokarmowego
-ropień wewnątrzbrzuszny
- rak lub ryzyko rozwoju
raka
z
Colitis ulcerosa
-
oporność na leczenie
zachowawcze
-
krwawienie
-
piorunujący przebieg
choroby (megecolon
toxicum)
-
rak lub ryzyko rozwoju
raka (> 8 lat choroby)
Choroba Crohna :
- Pierwsza operacja – wycięcie chorego
fragmentu jelita i zespolenie pierwotne.
- lub wycięcie chorego odcinka +
wytworzenie stomii /czasowej lub
definitywnej/ - gdy przeciwwskazania
do zespolenia
9
10
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- leczenie chirurgiczne
Nieswoiste choroby zapalne jelit
- leczenie chirurgiczne
z
Choroba Crohna :
z
Choroba Crohna – ryzyko powstania
zespołu krótkiego jelita =>
Operacje nieresekcyjne :
- plastyka zwężenia
- zespolenia omijające
- rozszerzanie balonem
PRZECIWWSKAZANE SĄ OPERACJE
Z WYTWARZANIEM ZBIORNIKÓW
JELITOWYCH !
11
12
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Choroba Chohna
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Colitis ulcerosa
z
Częstość nawrotów w chorobie Crohna
po 5 latach po 10 latach po 15 latach
–
Pareja (1996r) 30% 49% 59%
–
Raab (1996r) 28% 51% 60%
–
Nordgren (1994) 32% 42% 46%
–
Wettergren (1991) 38% 52% 79%
–
Bielecki (2002) 51% 60%
z
Kolektomia + ileostomia =>
operacja z wyboru na ostro
z
Kolektomia + zespolenie krętniczo-
odbytnicze => mało kandydatów
z
Całkowita proktokolektomia +
ostateczna ileostomia => nieodwracalna
z
Odtwórcza proktokolektomia =>
planowo, jedno- lub wieloetapowa
13
14
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Colitis ulcerosa
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Colitis ulcerosa
Odtwórcza proktokolektomia = OP
-
Alternatywa dla definitywnej ileostomii
-
Powikłania 25-40% (śmiertelność 1%)
-
Wyniki po ileostomii i OP są podobnie
akceptowane przez chorych
-
98% chorych z ileostomią i 94% po OP
wraca do pracy
Ocena czynnościowa OP:
z
Ilość wypróżnień na dobę < 4
z
Ilość wypróżnień w nocy - 0
z
Nagłość wypróżnień > 30’
z
Trzymanie stolca i gazów – skala Wexnera
z
Konieczność stosowania leków przeciwbiegunkowych
15
16
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Colitis ulcerosa
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Colitis ulcerosa
Zapalenie zbiornika = pouchitis :
Pouchitis – powikłania odległe :
z
Przewlekłe zamiany zapalne i zanik kosmków
jelitowych => Colonic metaplasia => ca.
-
Biegunka, gorączka, zmiany śluzówkowe
-
Występuje u ok. 50% chorych w ciągu 5 lat
-
Zanik kosmków jelitowych => colonic metaplasia
z
Rozwój raka
po 10 l : 0 – 0,7% rocznie
po 20 l : 5,0 – 7,2%
po 30 l : 13,0 – 16,5%
-
Leczenie : Metronidazol / Ciprofloksacyna
5-ASA
miejscowo działające sterydy
17
18
Nieswoiste choroby zapalne jelit
25% w ch.Crohna i 75% w colitis ulcerosa
Megacolon toxicum :
TOXIC MEGACOLON
Jest to stan zagrażający życiu i powinien być rozwiązany
w ciągu 72 godzin. Średnica okrężnicy w rtg > 8 cm.
Wskazania do pilnej kolektomii:
z
Pogarszanie się stanu chorego pomimo intensywnego
leczenia zachowawczego ( sterydy i.v., antybiotyki)
z
Wstrząs endotoksyczny (CRP > 45 mg/l)
z
Towarzyszący krwotok (> 8 wypróżnień/d)
z
Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej
z
W ostrej fazie odróżnienie choroby podstawowej
może być niemożliwe (biopsja jest pwskazana)
z
Kolektomia z ileostomią -metodą z wyboru
z
Agresywne podejście chirurgiczne pozwoliło na
obniżenie śmiertelności :
w latach 70-tych : 35 –75%
w latach 80-tych : 13 – 50%
obecnie : 3 – 7% w wiodących ośrodkach
19
20
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Podobne