Chirurgia przewodu pokarmowego 2 Prof Bielecki AML,, ebook, pdf

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
colitis ulcerosa
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
colitis ulcerosa
WSKAZANIA PLANOWE:
•
Nieskuteczność leczenia zachowawczego
•
Ryzyko rozwoju raka w colitis ulcerosa
•
Opcje chirurgiczne
Całkowita proktokolektomia z ileostomią ( rak odbytnicy,
prawdopodobieństwo choroby Crohna );
Niecałkowita kolektomia i zespolenie krętniczo-odbytnicze
umiarkowanie nasilone w odbytnicy;
Proktokolektomia, pouch, IPAA ( ręczne, staplerowe);
Ewolucja leczenia chirurgicznego w colitis ulcerosa od :
ileostomii Brook’a, kolektomii
ileorectalanastomosis
do
zbiornika Kock’a i zbiorników miednicznych.
Efekt operacji jest trudny do przewidzenia. Czas naprawia
następstwa czynnościowe ( do roku po operacji )
1
2
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne wieloetapowe
w colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa:
•
Dwuetapowa proktokolektomia
( w pierwszym
etapie kolektomia z ileostmia, a w drugim
proktektomia i IPAA) powinna być zalecana jako
postępowanie z wyboru w operacjach planowych.
•
Ileostomia odbarczająca
w IPAA jest korzystna.
•
Wczesne leczenie chirurgiczne w Colitis Ulcerosa jest
korzystne w aspekcie powikłań pooperacyjnych.
1. Ciężki rzut choroby
2. Zły stan ogólny pacjenta
3. Niepewne rozpoznanie (U.C./I.C./C.D./
3
4
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
colitis ulcerosa
PANPROKTOKOLEKTOMIA +ILEOSTOMIA
ILEORECTAL ANASTOMOSIS
Operacja bezpieczna,lecząca ( ale okaleczająca), szybki
powrót do zdrowia, krótki pobyt w szpitalu bez
konieczności kolejnych hospitalizacji
Ale
Za cenę : stałej ileostomii
Zmiany wyglądu ciała
Zaburzeńżycia seksualnego
Bardzo dobra operacja u wybranych chorych (małe
zmiany chorobowe w odbytnicy)
Dobry efekt czynnościowy
( Leijonmark D.C.R. 1990r)
Możliwość miejscowego leczenia choroby;
Jeśli dojdzie do niepowodzenia, zawsze są możliwości
wykonania innej operacji
5
6
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
colitis ulcerosa
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
EFEKT CZYNNOŚCIOWY PO R.P.
POUCH SURGERY:
Operacja trudna technicznie – powinna być wykonywana
w ośrodkach specjalistycznych:
Powikłania w ok.40% przypadków
Pouchtis
⇒
dysplazja
⇒
Efekt czynnościowy trudny do przewidzenia
•
ZŁY DOBRY B.DOBRY
Możliwe zaburzenia kontinencji
.
IPAA IPAA IPAA
+ + +
endoanal eversion stapled
Stripping bez eversion
7
8
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
colitis ulcerosa
UWAGI TECHNICZNE:
Długie cięcie
Oszczędzanie sieci
Oszczędzanie nerwów miednicznych, współczulnych i
przywspółczulnych, aby nie upośledzać czynności
pęcherza
moczowego i sprawności seksualnej;
Odbytnicę usuwać międzyzwieraczowo ( jeśli nie ma
raka);
Dobra stomia.
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKTY
CZYNNOŚCIOWE RESTORATIVE PROCTCOLECTOMY:
Uszkodzenie zwieraczy okołoodbytniczych;
Wycięcie lub zachowanie Anal Transitional Zone ( ATZ)
Niedostateczna pojemność zbiornika
Niewłaściwe parametry dynamiczne zbiornika (compliance)
Zaburzenia odruch recto-analnego;
Zakażenia w miednicy mniejszej
.
9
10
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
IPAA – COLITIS ULCEROSA (202 PTS)
( MRB. Keighley, 1999)
średni okres obserwacji – 91.3 miesiąca
pouchtis - 31,7%
ileoanal stenosis - 22,0%
sepsis - 12,3%
przetoka z pouch’a- 15,3%
przeciek z zespolenia - 8,9%
wycięcie pouch’a - 11,0%
wynik czynnościowy(0-12)- 3,0
Wniosek: IPAA pozostaje nadal operacją dającą zadawalające
wyniki.
IRA w C-U rozważyć:
1. średnio nasilone zapalenie w odbytnicy
2. dobra czynność odbytnicy i odbytu
3. brak dysplazji błony śluzowej w
odbytnicy
11
12
Wnioski :
Good functional results after
IPAA seems to depend on :
• Zalecamy wieloetapowe wycięcie jelita
grubego, zwłaszcza w operacjach pilnych
oraz u wyniszczonych chorych
• Dobrze funkcjonująca ileostomia zapewnia
równie dobrą jakośćżycia, jak zbiornik
jelitowy, u większości pacjentów
1. pouch capacity ( bigger –
better )
2. the efficiency of pouch
emptying
3. preservation of the anal
transitional zone.
13
14
Choroba Leśniowskiego-Crohna
( L-C )
Montreal classification of CD
Lokalizacje choroby w okolicach:
krętniczo –kątniczej i w j. cienkim
–
Stanowią 40% wszystkich chorych z
chorobą L-C leczonych
chirurgicznie.
• Wiek w momencie rozpoznania(A):
• A 1 16 lat lub mniej
• A 2 17-4O lat
• A 3 ponad 4O lat
• Lokalizacja (L):
• L 1-końcowe jk.kręte
• L 2 okrężnica
• L 3 ok..krętniczo-okreżnicza
• L 4 górny odcinek przew.pokarmowego
• Przebieg naturalny choroby: -
B 1 bez zwężeń i bez przetok zmiany okołoodbytnicze B 1 p
B 2 obecne zwężenia zmiany okołoodbytnicze B 2 p
B 3 obecne szczeliny ,postać penetrujaca ,Zmiany okołoodbytnicze B 3 p
15
16
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
CHOROBA CROHNA – WSKAZANIA DO LECZENIA
CHIRURGICZNEGO POSTAĆ CHOROBY tzw.
PERFORATING
CHOROBA CROHNA – WSKAZANIA DO LECZENIA
CHIRURGICZNEGO POSTAĆ CHOROBY tzw.
OBSTRUCTING
•
Niedrożność jelita ( w ok.50% przyp.)
•
Krwotok ( 1-2% przyp., ale 60% z nich wymaga
kolektomii)
•
Toksyczne rozszerzenie ( bez perforacji)
•
Choroba Crohna żołądka, dwunastnicy ( w ok.40%
przyp.)
•
Przewlekłe inwalidztwo, nieskuteczność leczenia
zachowawczego.
•
przetoka
wewnętrzna ( 33% przyp.)
zewnętrzna ( 15% przyp. )
jelitowo-pęcherzowa ( 5-6% przyp.)
•
ropień ( 20% przyp.)
•
przedziurawienie jelita.
17
18
Wskazaniami do pilnych operacji
w chorobie Crohna są:
Choroba Crohna
1. niedrożność jelit,
2. przedziurawienie i ropne zapalenie
otrzewnej,
3. krwotok,
4. toxic megacolon,
5. wewnątrzbrzuszny ropień,
6. ropień okołoodbytowy.
Ryzyko operacji i nawroty:
1 rok od rozpoznania – operowano 44%
5 lat od rozpoznania – operowano 61%
10 lat od rozpoznania – operowano 71%
( Ann.Surg.2000,231,38)
19
20
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne :
Zakres resekcji jelita :
CHOROBA CROHNA – OPCJE CHIRURGICZNE
•
Wycięcie z zespoleniem ( choroba odcinkowa)
•
Wyłączenie (diversion), ominięcie (bypass), split ileostomy (
proksymal stomia i obwodowa przetoka śluzowa) przy
przedziurawieniu lub ciężkich zmianach okołoodbytniczych;
•
Strictureplasty – zmiany mnogie;
•
Subtotalna kolektomia z ileostomią lub zespoleniem krętniczo-
odbytniczym, lub całkowita proktokolektomia chorych z
zajęciem całego jelita grubego;
•
Wycięcie przetoki
•
Drenaż ropnia
1. granice makroskopowe zmiany
chorobowej,
2. ocena krezkowego brzegu jelita – przy
pomocy palpacji ( kciuk i wskaziciel )
krezki tuż poniżej ściany jelita
( wg. Fazio.)
21
22
Crohn Disease
( Choroba Leśniowskiego-Crohna )
BY-PASS PROCEDURES
Resekcje w chorobie Leśniowskiego-
Crohna
STAN OBECNY
REKOMENDOWANE:
1. C.D. dwunastnicy z niedrożnością,
2. C.D. powikłana, nieruchomy naciek ok.krętnicz-
kątniczej. Próba wycięcia grozi powikłaniami i
śmiertelnością.
Pierwszy etap: wyłączający by-pass, śluzowa
przetoka pętli doprowadzającej wyłączonego
segmentu.
Drugi etap: resekcja po 3-6 miesiącach.
Operacja z wyboru w lokalizacji krętniczo-
kątniczej.
Zespolenie ręczne ( odcinek bliższy zazwyczaj jest
o pogrubiałych ścianach i szerszy).
Zespolenia staplerowe. Zespolenia bok – do-boku
szerokie. Mniej nawrotów.
Resekcje w granicach zmian makroskopowych.
Nie zaleca sięśródoperacyjnych badań hist-pat
kikutów zespolonych.
23
24
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Choroba Crohna- technika strictureplast
Choroba Crohna- wartość kliniczna strictureplast
•
Zwężenie do 7 cm długości- plastyka sposobem Heineke-
Mikulicza
•
Zwężenie od 7 do 15 cm długości – plastyka sposobem
Finney’a długie zwężenie z towarzyszącą przetoką lub
ropniem wymaga ponownej odcinkowej resekcji.
•
Zwężenie > 15 cm zespolenie izoperystaltyczne jelita
.
•
Jednopiętrowy szew ciągły poza śluzówkowy
(3/0 Vicryl lub PDS)
•
Niski procent powikłań septycznych( przeciek,
przetoka, ropień)
•
Na 42 chorych tylko 2 ropnie ( bez przecieku i
przetoki).
25
26
SP-18.25 strictureplasty in 506 pts
(DCR, Tichansky, 2000r.)
Skumulowana częstość
nawrotów
•
W 13% powikłania
•
W 6% przetoka
•
W 3% konieczność reoperacji
•
W 2% niedrożność jelit
•
Po 5 latach – 51,1 %
•
Po 10 latach – 60,4 %
27
28
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU
CHOROBY L-C PO OPERACJI.
1
) zaprzestanie palenia,
2) azatiopryna ( 2-2,5 mg/kg/dobę ),
w okresie przed i po operacyjnym przez 4-5 lat
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU
CHOROBY L-C PO OPERACJI.
(C.d.)
4) budesonid ( 6 mg/dobę ),
5) metronidazol ( 20 mg/kg/dobę ),
6) Thalidomide ( 50-100mg ) – sine effects:
zaparcia, nadciśnienie,neutropenie,
7) Infliximab ( pojedynczy wlew 5 mg/kg )
–jednorazowo,
8) Łączenie AZA + Infliximab,
9) Metotrexat – obniża nawroty.
AZA ( po operacji ) – nawrót po roku - 5%
Placebo ( po operacji ) - nawrót po roku - 41%
AZA NIE WPŁYWA NA PROCENT
POWIKŁAŃ OKOŁOOPERACYJNYCH.
3) mesalazyna ( 3-4 gr./dobę – po operacjach na j.cienkim
obniża nawroty o 10% )
29
30
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Podobne